口服磷霉素序贯治疗 ESBL 复杂尿路感染试验：临床治愈率非劣于继续静脉治疗
299 例产 ESBL 肠杆菌目复杂尿路感染住院成人随机试验显示，静脉治疗改善后转口服磷霉素的临床治愈率为 92.8%，继续静脉组为 95.2%，非劣效成立
- 主要终点临床治愈率为 92.8% 对比 95.2%，风险差为负 2.47%（95%CI 负 7.84 至 2.89），非劣效成立
- 微生物治愈方面，尿液为 98.0% 对比 96.6%，血液为 97.3% 对比 97.5%，两组接近
- 再入院、不良事件与 30 天结局两组可比，为静脉改善后转口服提供了随机证据
- 证据边界：研究为开放标签，仅纳入静脉治疗 3 至 7 天已改善且磷霉素敏感者，不回答初始经验治疗问题
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产超广谱 β-内酰胺酶，也就是 ESBL，的肠杆菌目细菌所致复杂尿路感染，是住院抗感染治疗中的常见难题。可供选择的静脉药物中，碳青霉烯类长期承担着可靠覆盖的角色，使用范围越广，耐药选择压力和药物资源消耗的问题就越突出。临床上一个很实际的问题是，患者经过数天静脉治疗、病情已经改善之后，能否转成口服药物完成后续疗程，从而减少静脉用药特别是碳青霉烯的暴露。口服磷霉素对许多产 ESBL 菌株保持活性，具备作为序贯药物的候选条件，但它长期以来更多用于单纯性尿路感染，在复杂尿路感染中能否承担静脉后的接续治疗，需要随机对照证据来回答。节约碳青霉烯是抗菌药物管理的重要目标，必须落实到具体人群、具体时点和具体终点上接受检验。
本研究为多中心开放标签随机非劣效试验，由 Seo Jun-Won 等在韩国 4 家三级医院开展，注册号为 KCT0007669。入组对象为产 ESBL 肠杆菌目复杂尿路感染的住院成人，并且有一个关键前提，患者已经接受静脉抗生素治疗 3 至 7 天并获得改善，属于病情稳定后讨论序贯治疗的时点。共随机 299 例，其中口服磷霉素组 152 例，继续静脉组 147 例。干预方案上，磷霉素组转为口服磷霉素氨丁三醇 3 g 每日一次；对照组继续静脉治疗，使用碳青霉烯类或 β-内酰胺与酶抑制剂复方制剂。主要终点为临床治愈，定义为疗程结束后 4 天内症状和体征消退。入组时点的限定非常关键，它决定了本研究回答的是序贯转换问题，入组人群已经越过了感染最不稳定的初始阶段。
主要终点结果达到非劣效。口服磷霉素组的临床治愈率为 92.8%，继续静脉组为 95.2%，风险差为负 2.47%，95%CI 为负 7.84 至 2.89，研究判定非劣效成立。解读这组数字时要注意，点估计上口服组略低，置信区间也跨越了零，结论的落点是差距落在预设可接受范围内，不能表述为口服治疗更优或两者完全相同。对临床决策而言，这样的结果已经具有实用价值，因为序贯治疗追求的目标是在疗效可接受的前提下，减少静脉治疗带来的住院占用、输液相关负担和广谱药物暴露。微生物学结局与临床结局方向一致，微生物治愈在尿液标本中为 98.0% 对比 96.6%，在血液标本中为 97.3% 对比 97.5%，两组数值接近，提示临床症状改善背后有相应的病原清除支持。两条证据线相互印证，使非劣效结论不只停留在主观症状层面。
次要结局方面，再入院、不良事件和 30 天结局在两组之间可比，没有显示出口服序贯带来明显额外风险的信号。这样的结果对实际推广很重要，序贯治疗如果以更高的再入院率或不良事件为代价，它的净获益就会被抵消，本研究在这几个维度上未见组间失衡。不过，本研究的边界同样清晰。首先是开放标签设计，患者和治疗团队知晓分组，症状类终点的判定可能受到知情状态影响。其次是人群限定，研究只纳入静脉治疗 3 至 7 天已经改善的患者，且病原对磷霉素敏感，因此结论不回答初始经验治疗能否直接使用口服磷霉素，也不覆盖病情未改善或磷霉素不敏感的人群。再次是剂量与组织浓度问题，同刊评论提醒，口服磷霉素用于复杂尿路感染时的剂量选择和肾实质浓度仍有争议，这方面的不确定性并未被本研究完全消除，正文读者在引用结论时应一并交代。
综合来看，本研究为节约碳青霉烯的口服序贯策略提供了随机层面的证据支持。对已经接受静脉治疗并改善、病原明确且对磷霉素敏感的产 ESBL 复杂尿路感染患者，转为口服磷霉素完成后续疗程，在临床治愈和微生物治愈上达到了与继续静脉治疗可比的水平，同时维持了可比的再入院和安全性表现。这为缩短静脉疗程、减少碳青霉烯暴露提供了可操作路径。落地时仍需守住入组条件这条线，转换时点应在病情改善之后，药敏结果应确认敏感，复杂尿路感染背后的梗阻、引流和源头控制问题不能因转为口服而被忽略。剂量与肾实质浓度的争议提示，后续仍需要针对给药方案和不同感染部位的进一步研究，本研究的结论宜理解为特定条件下成立的序贯证据，适用范围之外的推广应保持谨慎。
来源： 《临床感染病学》（Clinical Infectious Diseases）
英文原题：Fosfomycin as Oral Transition Therapy Versus Continued Intravenous β-Lactams for Complicated Urinary Tract Infections Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacterales
原文链接：原文
参考文献
- Seo JW, et al. Fosfomycin as Oral Transition Therapy Versus Continued Intravenous β-Lactams for Complicated Urinary Tract Infections Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacterales. Clin Infect Dis. 2026;83(3):364-372. doi:10.1093/cid/ciag345. PMID: 42313397