WATER III 试验：水刀治疗大体积前列腺 3 个月症状改善非劣于激光剜除

前列腺体积较大的良性前列腺增生患者，下尿路症状往往更重，药物治疗效果有限后，手术方式的选择直接影响症状缓解、性功能保留和术后恢复。经尿道激光剜除是处理大体积前列腺的成熟术式，组织切除彻底，长期应用积累了较多经验；水刀消融利用高压水流按规划范围切除前列腺组织，操作流程标准化程度较高，近年来逐步进入大体积前列腺的治疗讨论。两种术式正面比较时，问题不止是哪一种把症状降得更多，还包括并发症负担、射精功能和尿控等患者非常在意的结局。既往证据中，两者在大体积前列腺人群中的头对头数据有限，WATER III 的任务，就是在前列腺体积 80 至 180 ml 这一明确区间内，用前瞻设计同时评估疗效和安全性，并给出非劣效层面的判断。

先把设计说准确。WATER III 由 Ritter Manuel 等开展，注册号为 NCT04801381，是一项研究者发起的国际多中心、非盲、部分随机非劣效试验。部分随机意味着并非全部患者都经过随机分组，一部分病例的术式分配带有非随机成分，证据强度应按这一实际设计来理解，不能简单称为标准随机对照试验。研究共入组 202 例，实际接受手术 186 例，其中水刀组 98 例，激光剜除组 88 例；到 3 个月时有数据者 170 例，其中随机病例仅 66 例，非随机病例 104 例。人群为中重度下尿路症状患者，前列腺体积限定在 80 至 180 ml。主要终点有两项，一项是疗效终点，即国际前列腺症状评分，也就是 IPSS，自基线至 3 个月的变化；另一项是安全性终点，即 Clavien-Dindo 分级 2 级及以上的并发症，或者到 3 个月仍未消退的持续 1 级并发症。

疗效终点上，两组症状改善幅度非常接近。水刀组 IPSS 变化为负 12.9 分，标准差 6.9 分；激光剜除组为负 13.1 分，标准差 7.5 分。两组估计差为 0.93，95% 可信区间为负 1.48 至 3.53，非劣效概率大于 0.999，支持水刀在 3 个月症状改善上非劣于激光剜除的结论。从患者感受的角度看，两组平均都获得了十余分的 IPSS 下降，改善量级本身可观，组间差距则很小。安全性终点上，水刀组事件率为 40.8%，激光剜除组为 56.8%，估计差为负 9.4%，95% 可信区间为负 31.8 至 12.9%，非劣效概率为 0.952，同样达到非劣效判定。需要注意，安全性终点的可信区间较宽，跨越了零并延伸到正值一侧，说明不确定性仍然较大，结论应停留在非劣效层面，不能进一步解读为水刀安全性已经确证更优。两个主要终点都达成非劣效，这是本研究的核心结果，其可信度同时受设计特点约束，后文会一并说明。

次要结局中，性功能和尿控方面的差异对患者决策很有分量。逆行射精发生率水刀组为 14.8%，激光剜除组为 77.1%，组间差异显著，p<0.001。这一差距幅度很大，对于仍重视射精功能的患者，水刀的这一表现可能成为术式讨论中的重要因素。持续性压力性尿失禁方面，水刀组为 0，激光剜除组为 9.3%，水刀组未见此类病例。把次要结局与主要终点合起来看，水刀在短期症状缓解与激光剜除相当的同时，在射精保留和尿控上呈现出对患者更友好的图景。不过，次要结局的解读需要保持分寸，它们不能替代主要终点的证据地位，样本量和随访时长也限制了对少见事件的判断精度。临床沟通时，可以把这些数字如实摆给患者，帮助其在症状、性功能和恢复预期之间做权衡，术式优劣最终要落到个体优先级上。

本研究的临床意义在于，它为 80 至 180 ml 大体积前列腺的手术选择补充了前瞻比较证据，水刀在 3 个月疗效和安全性上均达到对激光剜除的非劣效，射精功能保留方面的差异尤其值得在术前谈话中提及。局限同样必须讲透。第一，随机病例只有 66 例，仅占 3 个月有数据病例的约三分之一，大量病例来自非随机部分，分组间的可比性保障弱于完整的随机设计，非随机因素对结果的影响无法完全排除。第二，研究为非盲设计，患者和团队知晓术式，主观评分类结局可能受到影响。第三，随访只有 3 个月，只能回答短期疗效和早期安全性，前列腺增生手术更关键的耐久性问题，包括症状长期维持和再治疗需求，本研究尚未回答。因此，现阶段更稳妥的表述是，水刀是大体积前列腺一个有短期证据支持的选项，长期表现仍待更长随访和更高比例随机病例的研究来确认。

来源： 《欧洲泌尿学聚焦》（European Urology Focus）

英文原题：WATER III: A Prospective, Partially Randomized Trial of Aquablation Therapy Versus Transurethral Laser Enucleation of the Prostate for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms

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参考文献

1. Ritter M, et al. WATER III: A Prospective, Partially Randomized Trial of Aquablation Therapy Versus Transurethral Laser Enucleation of the Prostate for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol Focus. 2026;12(2):266-274. doi:10.1016/j.euf.2026.01.006. PMID: 41638951