WATER III 試驗：水刀治療大體積攝護腺 3 個月症狀改善非劣於雷射剜除

攝護腺體積較大的良性攝護腺增生患者，下尿路症狀往往更重，藥物治療效果有限後，手術方式的選擇直接影響症狀緩解、性功能保留和術後恢復。經尿道雷射剜除是處理大體積攝護腺的成熟術式，組織切除徹底，長期應用積累了較多經驗；水刀消融利用高壓水流按規劃範圍切除攝護腺組織，操作流程標準化程度較高，近年來逐步進入大體積攝護腺的治療討論。兩種術式正面比較時，問題不止是哪一種把症狀降得更多，還包括併發症負擔、射精功能和尿控等患者非常在意的結局。既往證據中，兩者在大體積攝護腺人群中的頭對頭資料有限，WATER III 的任務，就是在攝護腺體積 80 至 180 ml 這一明確區間內，用前瞻設計同時評估療效和安全性，並給出非劣效層面的判斷。

先把設計說準確。WATER III 由 Ritter Manuel 等開展，註冊號為 NCT04801381，是一項研究者發起的國際多中心、非盲、部分隨機非劣效試驗。部分隨機意味著並非全部患者都經過隨機分組，一部分病例的術式分配帶有非隨機成分，證據強度應按這一實際設計來理解，不能簡單稱為標準隨機對照試驗。研究共入組 202 例，實際接受手術 186 例，其中水刀組 98 例，雷射剜除組 88 例；到 3 個月時有資料者 170 例，其中隨機病例僅 66 例，非隨機病例 104 例。人群為中重度下尿路症狀患者，攝護腺體積限定在 80 至 180 ml。主要終點有兩項，一項是療效終點，即國際攝護腺症狀評分，也就是 IPSS，自基線至 3 個月的變化；另一項是安全性終點，即 Clavien-Dindo 分級 2 級及以上的併發症，或者到 3 個月仍未消退的持續 1 級併發症。

療效終點上，兩組症狀改善幅度非常接近。水刀組 IPSS 變化為負 12.9 分，標準差 6.9 分；雷射剜除組為負 13.1 分，標準差 7.5 分。兩組估計差為 0.93，95% 可信區間為負 1.48 至 3.53，非劣效機率大於 0.999，支援水刀在 3 個月症狀改善上非劣於雷射剜除的結論。從患者感受的角度看，兩組平均都獲得了十餘分的 IPSS 下降，改善量級本身可觀，組間差距則很小。安全性終點上，水刀組事件率為 40.8%，雷射剜除組為 56.8%，估計差為負 9.4%，95% 可信區間為負 31.8 至 12.9%，非劣效機率為 0.952，同樣達到非劣效判定。需要注意，安全性終點的可信區間較寬，跨越了零並延伸到正值一側，說明不確定性仍然較大，結論應停留在非劣效層面，不能進一步解讀為水刀安全性已經確證更優。兩個主要終點都達成非劣效，這是本研究的核心結果，其可信度同時受設計特點約束，後文會一併說明。

次要結局中，性功能和尿控方面的差異對患者決策很有分量。逆行射精發生率水刀組為 14.8%，雷射剜除組為 77.1%，組間差異顯著，p<0.001。這一差距幅度很大，對於仍重視射精功能的患者，水刀的這一表現可能成為術式討論中的重要因素。持續性壓力性尿失禁方面，水刀組為 0，雷射剜除組為 9.3%，水刀組未見此類病例。把次要結局與主要終點合起來看，水刀在短期症狀緩解與雷射剜除相當的同時，在射精保留和尿控上呈現出對患者更友好的圖景。不過，次要結局的解讀需要保持分寸，它們不能替代主要終點的證據地位，樣本量和隨訪時長也限制了對少見事件的判斷精度。臨床溝通時，可以把這些數字如實擺給患者，幫助其在症狀、性功能和恢復預期之間做權衡，術式優劣最終要落到個體優先順序上。

本研究的臨床意義在於，它為 80 至 180 ml 大體積攝護腺的手術選擇補充了前瞻比較證據，水刀在 3 個月療效和安全性上均達到對雷射剜除的非劣效，射精功能保留方面的差異尤其值得在術前談話中提及。侷限同樣必須講透。第一，隨機病例只有 66 例，僅佔 3 個月有資料病例的約三分之一，大量病例來自非隨機部分，分組間的可比性保障弱於完整的隨機設計，非隨機因素對結果的影響無法完全排除。第二，研究為非盲設計，患者和團隊知曉術式，主觀評分類結局可能受到影響。第三，隨訪只有 3 個月，只能回答短期療效和早期安全性，攝護腺增生手術更關鍵的耐久性問題，包括症狀長期維持和再治療需求，本研究尚未回答。因此，現階段更穩妥的表述是，水刀是大體積攝護腺一個有短期證據支援的選項，長期表現仍待更長隨訪和更高比例隨機病例的研究來確認。

來源： 《歐洲泌尿學聚焦》（European Urology Focus）

英文原題：WATER III: A Prospective, Partially Randomized Trial of Aquablation Therapy Versus Transurethral Laser Enucleation of the Prostate for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms

原文連結：原文

參考文獻

1. Ritter M, et al. WATER III: A Prospective, Partially Randomized Trial of Aquablation Therapy Versus Transurethral Laser Enucleation of the Prostate for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol Focus. 2026;12(2):266-274. doi:10.1016/j.euf.2026.01.006. PMID: 41638951