透析了還有尿，是不是說明腎還沒全壞？殘餘腎功能怎麼護？

開始透析以後，很多人發現自己每天還能排尿，有人一天還有大半瓶。隨之而來的問題很直接：既然腎還能排尿，是不是說明腎還沒有全壞，透析是不是可以少做。先把概念說清：透析後保留下來的自體腎功能，臨床上叫殘餘腎功能。站內《透析是怎麼回事》講過透析何時開始、血透與腹透怎麼選，這篇專門回答有尿意味著什麼、這部分功能該怎麼護。

有尿說明腎還剩一部分工作能力

殘餘腎功能指進入透析後，自己的腎仍然保留的那部分清除能力。它包含兩件事，一件是排水，尿量就是最直觀的表現；另一件是排毒，腎小球還在過濾一部分尿素、肌酐和鉀、磷等物質。

有尿通常說明這部分能力還在，值得高興。同時要把另一面說清：需要開始透析，本身說明單靠殘餘功能已經扛不住全身的毒素和水分負荷。殘餘功能是透析劑量之外的補充，它決定透析可以做得溫和一些，卻很少能單獨替代透析。醫生把殘餘功能算進總清除量裡，再決定每週透析的次數和時長，這也是有人剛開始透析時每週只做 2 次的依據。

隨著時間推移，殘餘功能多數會逐步下降，直到尿量很少甚至無尿。下降速度因人而異，原發病、血壓、水分狀態和透析方式都有影響。下降屬於常見走向，保護的目標是讓它降得慢一點，多保留一段時間。

殘餘功能怎麼量，多少算有意義

最簡單的指標是 24 小時尿量。把一整天的尿留全再計量，誤差最小，只憑感覺估計往往偏高。KDOQI 指南提出，每天尿量超過 100 毫升就應視為有意義的殘餘功能，需要納入透析劑量的計算。

光看尿量還不夠，尿多不等於排毒多。正式評估要留 24 小時尿，測尿素清除率和肌酐清除率，再取兩者的平均值估算殘餘腎小球濾過率。血液透析患者常用殘餘尿素清除率這項指標，數值達到 3 毫升每分鐘左右、尿量保持在每天 500 毫升以上時，醫生才可能考慮每週 2 次的增量透析方案。這類方案有明確的複測要求：

• 至少每 3 個月複測一次殘餘功能
• 尿量降到每天 500 毫升以下，或尿素清除率降到 1 毫升每分鐘以下時，透析要加回每週 3 次
• 體重、血壓、血鉀和營養指標出現異常時，不等複測日期，提前評估

這部分功能為什麼值得專門護

殘餘功能保留得久，好處落在幾件具體事上。排水靠自己的腎完成一部分，兩次透析之間體重漲得慢，需要超濾脫掉的水隨之減少，透析中血壓下降和抽筋的機會也會少一些。排鉀、排磷多一份力量，飲食和飲水的限制可以相對放寬，生活質量的差別很實在。

預後資料同樣支援認真保護。腹膜透析 CANUSA 研究的再分析納入 680 人，結果顯示，每週殘餘腎小球濾過率每多 5 升，死亡相對風險約低 12%；每天尿量每多 250 毫升，死亡相對風險約低 36%。這組數字來自腹透人群的觀察性分析，提示的是關聯，不能換算成某個人的具體預期，方向卻很一致：殘餘功能留得越久，整體結局越有利。

日常保護，重點避開四類傷害

第一類是把身體裡的水抽得太乾。透析時超濾過快、透析中反覆低血壓、平時過度限水或腹瀉脫水，都會讓腎臟灌注不足，加速殘餘功能丟失。幹體重定得是否合適要和透析團隊反覆核對，透析中出現頭暈、冒冷汗要及時告訴醫護。

第二類是傷腎的藥物。常見的有：

• 布洛芬、雙氯芬酸等消炎止痛藥，自行長期服用風險最高
• 氨基糖苷類抗生素，需要使用時療程儘量短，超過 3 周要格外謹慎
• 增強 CT 等檢查用的造影劑，檢查前主動說明自己在透析且仍有尿量

第三類是血壓失控。血壓長期偏高持續損傷殘餘腎單位，降壓藥的選擇會影響保護效果。KDOQI 指南建議，有殘餘功能且需要降壓時，優先考慮普利類或沙坦類藥物。具體用哪一種、劑量多少，由透析醫生結合血鉀和血壓決定，不要自行加用病友的藥。

第四類是把利尿劑的作用想過頭。大劑量袢利尿劑可以幫助維持尿量和水分平衡，減少對高糖腹透液或大超濾的依賴，它保住的是排水局面，目前證據並不支援它能直接保住腎小球濾過率。用不用、用多大劑量，聽醫生的安排，尿量減少時不要自己加倍服用。

出現這些情況立即就醫

透析期間出現下面這些變化，不要等到下一次透析或複診：

• 尿量在短時間內明顯減少，同時體重快速上漲、氣短、躺不平
• 心慌、乏力明顯加重，可能與血鉀異常有關
• 透析中或透析後反覆頭暈、血壓過低，回家仍長時間緩不過來
• 發熱伴腹透液渾濁，或內瘻部位紅腫發熱

就醫時帶上近期的尿量、體重和血壓記錄。殘餘功能的變化趨勢，靠連續記錄才能判斷，單日波動說明不了問題。

複診與隨訪

把殘餘功能納入長期隨訪，節奏大致如下：

• 在家記錄每天的尿量和體重，透析日再記透析前後的血壓，複診時一併帶上
• 按透析團隊安排定期留 24 小時尿複測殘餘功能，採用增量透析的人至少每 3 個月測一次
• 抽血複查血鉀、血磷、血紅素和營養指標的節奏照舊，殘餘功能下降時透析劑量和藥物方案要同步調整
• 每次新開藥或做增強影像檢查前，先說明自己仍有尿量、殘餘功能還在保護中

最後落到一件具體的事上：下次透析時把最近一週的尿量記錄交給醫生，請他確認殘餘功能有沒有計入當前的透析處方。這一句話問出口，保護才算真正落進了治療方案裡。

參考來源

• NKF KDOQI 透析充分性與腹膜透析指南：每天尿量超過 100 毫升視為有意義的殘餘功能；殘餘腎小球濾過率按 24 小時尿素與肌酐清除率的平均值估算；有殘餘功能且需降壓時優先考慮 ACEI 或 ARB 類藥物
• CANUSA 研究再分析（腹膜透析 680 人）：每週殘餘腎小球濾過率每增加 5 升，死亡相對風險低 12%（95% CI 0.83 至 0.94）；每天尿量每增加 250 毫升，死亡相對風險低 36%（95% CI 0.51 至 0.80）
• 增量血液透析文獻口徑：殘餘尿素清除率約 3 毫升每分鐘、尿量每天 500 毫升以上可考慮每週 2 次透析，至少每 3 個月複測，尿量低於 500 毫升或清除率低於 1 毫升每分鐘時恢復每週 3 次
• 殘餘腎功能保護綜述：避免容量不足與透析中低血壓，袢利尿劑用於維持水分平衡，氨基糖苷類長期使用超過 3 周應避免