免疫治療後甲狀腺功能出問題了，還能繼續打嗎？

用上帕博利珠單抗、納武利尤單抗、特瑞普利單抗這類免疫治療後，複查單上甲狀腺功能突然不對了，有人促甲狀腺激素升高，有人先出現游離甲狀腺素升高。站內《免疫治療用藥須知》把甲狀腺異常列為最常見的內分泌反應，只用一段帶過，這篇專門回答查出問題之後怎麼辦。先說結論：甲狀腺這一項出問題，在免疫治療的副作用裡屬於相對好處理的一類，多數人補上甲狀腺激素、把指標調穩之後，免疫治療可以繼續，不需要因為甲功異常就停掉抗腫瘤治療。

有多常見，一般什麼時候出現

甲狀腺功能異常是免疫檢查點抑制劑最常見的內分泌副作用。一項彙總多項臨床試驗的系統綜述裡，甲狀腺功能減退的發生率約為 6.6%，甲狀腺功能亢進約為 2.9%；真實世界隨訪查得更勤，報告的比例更高。用伊匹木單抗聯合 PD-1 抑制劑這類聯合方案時，發生率比單藥更高。

時間上有個大致規律，記住兩個時間點就夠用：

• 甲狀腺毒症階段多在開始治療後 2 到 6 周出現，來得比較早
• 甲狀腺功能減退多在治療後約 12 周前後出現，也有晚到數月甚至停藥後才出現的

所以治療頭幾個月是重點觀察期。沒有症狀不等於甲功正常，很多人是靠例行抽血先發現的，乏力、心慌這些感覺出現時指標已經偏了一段時間。

典型過程：先亢進，後減退

免疫治療引起的甲狀腺問題，多數走的是破壞性甲狀腺炎這條路。免疫系統攻擊甲狀腺，腺體裡存著的激素被一下子放進血液，先出現一段甲狀腺毒症；存貨放完，腺體又造不出足夠的激素，接著轉入甲狀腺功能減退。兩個階段的表現正好相反：

• 毒症階段：心慌、手抖、怕熱、出汗多、體重下降、容易煩躁
• 減退階段：乏力、怕冷、體重增加、便秘、反應變慢、皮膚乾燥

也有人跳過第一階段，直接查出甲減。毒症階段通常持續數週，自己會過去，重點是每 2 到 3 周複查一次甲功，盯住它轉入甲減的那個時間點，不要漏掉。如果亢進表現持續超過 6 周還沒有回落，醫生會讓內分泌科進一步排查，看是不是合併了其他型別的甲狀腺疾病。

還有一種情況要在看化驗單時分清：促甲狀腺激素低、游離甲狀腺素也低，提示問題可能出在垂體，屬於中樞性甲減，處理路徑完全不同。遇到這種組合，醫生會先評估腎上腺功能，再決定補激素的順序，不要自己照著普通甲減的辦法先吃左甲狀腺素。

查出異常後，具體怎麼處理

處理按階段分開，原則不復雜：

• 毒症階段症狀輕：先觀察，免疫治療可以繼續，不需要抗甲狀腺藥，因為這一階段是激素被釋放出來，腺體本身沒有在多造激素
• 毒症階段心慌、手抖明顯：醫生會加用 β 受體阻斷劑緩解症狀，例如阿替洛爾或普萘洛爾，藥名和劑量聽醫生的
• 轉入甲減，有症狀，或促甲狀腺激素持續超過 10 mIU/L：開始口服左甲狀腺素替代治療
• 症狀嚴重、生活明顯受影響的少數情況：醫生會先暫停免疫治療，把激素補到位、症狀回穩後再評估恢復

左甲狀腺素開始吃以後，每 6 到 8 周複查一次促甲狀腺激素，按結果調整劑量，目標是把指標調回參考範圍。劑量穩定後，複查間隔拉長到每 6 到 12 個月一次，治療期間仍按免疫治療的監測節奏走。這類甲減多數需要長期服藥，少數人甲狀腺功能會自己恢復，醫生複查時會一併判斷，不要憑感覺自行停掉左甲狀腺素。

有一件事不要做：不要自行吃糖皮質激素去壓甲狀腺的症狀。破壞性甲狀腺炎的毒症階段用激素縮短不了病程，激素的用法在免疫相關副作用裡按器官和分級單獨定，甲狀腺這一項的主力處理是觀察、對症和替代治療。

出現這些情況立即就醫

甲狀腺問題多數進展慢，但下面這些情況不要等到下次複診：

• 心跳極快或心律不齊，伴胸痛、喘不上氣
• 高熱、大汗、煩躁不安或意識模糊
• 極度乏力、臥床起不來，或幾天內迅速加重
• 持續劇烈頭痛伴明顯乏力，要想到垂體受累的可能
• 體重短期內大幅變化，同時心慌或怕冷的症狀明顯加重

就醫時帶上免疫治療的用藥記錄，告訴接診醫生藥名和最後一次輸注時間。甲狀腺副作用可以出現在停藥之後，這段用藥史要主動報出來。

複診與隨訪

治療期間的甲功監測是固定動作，按 ASCO 指南口徑執行：

• 開始免疫治療前，先查一次促甲狀腺激素和游離甲狀腺素，留作基線
• 治療期間每 4 到 6 周複查一次，多數醫院會把它並進每個週期的例行抽血
• 已經開始吃左甲狀腺素的人，調藥階段每 6 到 8 周複查，穩定後每 6 到 12 個月複查
• 每次複診把新出現的心慌、怕冷、乏力、體重變化記下來，連同化驗單一起交給醫生

把甲功管穩，靠的是按時抽血和按時吃藥這兩件小事。指標達標後，免疫治療的原定節奏通常不受影響，後續的腫瘤複查仍按主管醫生排定的計劃走。

參考來源

• ASCO《接受免疫檢查點抑制劑治療患者免疫相關不良事件管理指南》更新版（J Clin Oncol. 2021）：甲狀腺毒症與甲狀腺功能減退的分級管理、每 4 到 6 周監測促甲狀腺激素、促甲狀腺激素持續超過 10 mIU/L 時替代治療、調藥期每 6 到 8 周複查口徑
• 《免疫檢查點抑制劑所致甲狀腺功能障礙管理的最佳實踐》（Eur Thyroid J. 2025）：臨床試驗彙總甲減約 6.6%、甲亢約 2.9%，毒症多在 2 到 6 周、甲減約在 12 周出現的典型病程，多數患者可繼續免疫治療口徑