尿細胞學陽性，但膀胱鏡沒看到腫瘤，怎麼回事？

尿細胞學報告寫著陽性，膀胱鏡卻乾乾淨淨，很多人第一反應是有一份報告錯了。多數時候兩份都沒錯：細胞學看的是整條尿路脫落下來的細胞，膀胱鏡只看膀胱和尿道這一段。站內《尿脫落細胞學是什麼》講過這項檢查的讀法，這一篇只回答陽性與鏡下陰性對不上時，病灶可能藏在哪裡、下一步查什麼。

先分清陽性是哪一檔

巴黎系統報告裡，和陽性接近的說法有三檔，分量差別很大：

• 非典型尿路上皮細胞：形態有點異常，達不到癌的標準，炎症、結石刺激和灌注後的反應性改變都能造成這一檔，多數與良性刺激有關
• 疑似高階別尿路上皮癌：細胞高度可疑，數量可能不多，需要儘快往下查
• 高階別尿路上皮癌陽性：鏡下找到了明確的高階別癌細胞

歐洲泌尿外科協會指南給出的數字是，細胞學對高階別腫瘤的敏感度約 84%，對低階別腫瘤只有約 16%，經驗豐富的實驗室特異度超過 90%。按巴黎系統判讀時，陽性結果預測高階別病變的陽性預測值約 91%。低階別腫瘤細胞長得接近正常細胞，膀胱鏡下也多半是看得見的乳頭狀腫物；能讓細胞學陽性、鏡下又看不到的，重點懷疑的是平坦型的高階別病變。

鏡下看不到，病灶可能藏在三處

第一處是膀胱裡的原位癌。它是平貼在黏膜表面的高階別病變，不隆起，有時只表現為一小片發紅，有時黏膜外觀完全正常，普通白光膀胱鏡容易漏掉。細胞學對原位癌的檢出率報道差異較大，範圍在 28% 到 100% 之間，這也是它在隨訪中保留位置的原因。

第二處是上尿路，也就是腎盂和輸尿管。脫落的癌細胞會順尿流衝進膀胱尿液，細胞學能收到訊號，膀胱鏡卻看不到那個位置的病灶。

第三處是男性攝護腺部尿道。這一段同樣鋪著尿路上皮，膀胱鏡經過時以觀察出口為主，表淺病變容易被帶過。

還有少數情況屬於干擾：尿路感染、結石摩擦、近期導尿或膀胱灌注治療，都會讓細胞形態出現反應性改變。醫生會結合送檢時機判斷這份陽性有多少含金量，必要時在干擾因素消退後復送一次。

醫生接下來要做的四類排查

歐洲泌尿外科協會指南對這種情況給的是強推薦：細胞學陽性、膀胱鏡陰性時，要排除上尿路腫瘤、膀胱原位癌和攝護腺部尿道腫瘤。美國泌尿外科協會指南列出的考慮項與此一致，具體落地為四類檢查：

• 上尿路影像：做 CT 尿路成像，看腎盂和輸尿管有沒有充盈缺損、壁增厚或梗阻。影像有疑問或仍定不了性時，再做輸尿管鏡直接看，並取上尿路沖洗液送細胞學，分段取材比整泡尿的針對性強
• 膀胱多點活檢：對鏡下正常的黏膜按部位取樣，病理找平坦的原位癌。發紅區域會優先取材，站內《膀胱鏡複查發現一處發紅》講過發紅的鑑別
• 增強膀胱鏡：有條件的中心用藍光或窄帶成像複查，平坦病變在特殊光源下更容易顯形
• 攝護腺部尿道活檢：男性患者取這一段組織送病理，確認訊號是不是來自這裡

四類排查有先後，通常先做無創的影像，再安排麻醉下的活檢和輸尿管鏡，一次麻醉把幾件事合併完成的情況也不少見。

全部排查都陰性，也不能當場結案

四類排查做完仍沒有找到病灶，處理方式是密切隨訪，理由有兩條。第一，病灶可能還小到任何檢查都看不見，細胞學提前報了訊號。第二，少數陽性最終被證實只是反應性改變，後續複查會自己轉陰。

隨訪的實際做法是縮短膀胱鏡和細胞學的複查間隔，按膀胱癌術後隨訪的節奏複查，具體間隔由醫生按既往分期與風險分組定。複查持續陽性或細胞學檔位上升時，上尿路和活檢排查要重新啟動。反過來，連續複查轉陰、鏡下始終乾淨的人，間隔才逐步拉長。把第一次全陰性理解成誤報、從此不來復查，是這一組人最常見的失誤。

紅旗訊號：出現這些情況立即就醫

排查和等待期間出現下面任何一條，不要等原定的複查日期：

• 肉眼血尿再次出現，或者尿裡帶血塊
• 排尿疼痛、尿頻尿急明顯加重，或者發熱伴腰痛
• 排尿困難加重，甚至尿不出來
• 複查細胞學從非典型升到疑似或陽性，報告會標註檔位變化，看到後儘快聯絡醫生提前複診

複診與隨訪：帶什麼、盯什麼

複診時帶上三樣東西：細胞學報告原件，上面要能看到巴黎系統的完整檔位名稱；膀胱鏡報告和影像片子，方便醫生對照這次排查覆蓋了哪幾處；近期用藥和治療記錄，灌注治療的時間點對判讀細胞學干擾很關鍵。

盯住兩個變化就夠了。一看細胞學檔位是升是降，連續兩次同方向變化比單次結果更有分量。二看症狀，血尿和刺激症狀新出現或加重，要提前複診。最後落到一句具體做法上：細胞學陽性而膀胱鏡陰性，下一步是把膀胱之外和黏膜深處查一遍，四處都查完仍陰性就進入加密隨訪，用時間等病灶顯形或等訊號自己消失。