体外碎石会不会伤肾？小孩子能做吗？

站内《碎石方法一：体外冲击波碎石是怎么回事》讲过原理和适合的结石，《体外碎石后还疼、还尿血，正常吗？一次没碎完要碎几次？》讲过术后头几天的反应。这篇只回答两个问题：冲击波会不会把肾打坏，小孩子做安全吗。

冲击波会碰到肾组织，先看急性损伤的账

冲击波聚焦在结石上，焦点周围一小片肾组织同样会承受压力，组织里的小血管可能破裂。轻微损伤的表现很常见：欧洲泌尿外科学会（EAU）指南汇总的肉眼血尿发生比例约为 17.2%，疼痛约为 12.1%，多数在一到两天内消退。

真正算得上组织损伤的是肾血肿，也就是肾脏内部或包膜下出血。同一份汇总给出的比例是：

• 有症状的肾血肿约占 0.21%，表现为腰痛加重、血尿变深，检查时能明确看到
• 没有症状、靠影像才发现的肾血肿约占 1.2%

绝大多数血肿靠卧床观察和复查就能自己吸收，少数出血量大时需要输血，极少数需要介入栓塞止血。下面几类人出血风险更高，治疗前要主动和医生说清：

• 血压没有控制好的人，高血压是目前证据最一致的血肿危险因素
• 正在吃抗凝药或抗血小板药的人，以及凝血功能本身有异常的人
• 尿路感染还没有控制的人，这类情况要先治感染再谈碎石

孕妇不做体外碎石，结石附近有动脉瘤的人也不做，这两条写在指南的禁忌名单里。医生压低风险的办法也具体：能量从低往高逐步升，控制总冲击次数，同一部位不无限重复打。打不动就及时换方法，本身就是对肾的保护。

长期账：高血压、糖尿病和肾功能，证据怎么说

网上流传的说法是，碎石做多了以后容易得高血压和糖尿病。这个说法源于早年几项回顾性研究，后来的研究结果互相矛盾，有的查出关联，有的完全查不出。

EAU 指南现行口径写得很克制：冲击波碎石与高血压、糖尿病之间的关系尚不明确，数据互相矛盾，目前没有证据支持碎石会造成长期不良后果这一假设。矛盾的一个重要原因是，结石患者本身合并代谢问题的比例就高，不做碎石，发病率同样偏高。一项随访 10 年的队列里，治疗后肌酐和肾小球滤过率与治疗前相近，高血压与糖尿病的增幅与普通人群相符。

这笔账的正确读法有两条。第一，单次规范治疗，目前没有已证实的长期肾损害，血尿和酸胀属于短期反应。第二，反复多次治疗的长期数据仍然有限，所以医生控制次数、两次治疗留出间隔，是有依据的谨慎，具体间隔见术后护理那一篇。

孩子能做，而且常排在优先位置

儿童结石的答案是能做。在 EAU 与欧洲儿童泌尿外科学会的儿童尿石症口径里，体外冲击波碎石仍是多数儿童肾结石和输尿管结石的优先选项之一，理由是孩子体壁薄，冲击波到结石的路径短，碎石效率不比成人差。

清石效果可以按位置和大小估算：

• 肾盂和输尿管上段的结石，清石率约为 90%
• 肾下盏的结石，清石率约为 50% 到 62%，位置低，碎块难往上排出
• 按大小分，小于 1 厘米约为 90%，1 到 2 厘米约为 80%，超过 2 厘米约为 60%

一组儿童与成人的对照研究里，2 厘米以内单发结石的清石率儿童为 84%，成人为 87%，相差不大；儿童每次治疗平均用约 950 次冲击，成人约 1260 次，儿童用的次数更少，能量也更低。所以临床分工大致是：2 厘米以内、位置不在下盏的儿童结石先考虑体外碎石；超过 2 厘米，或下盏超过 1 厘米的，多和家长谈经皮肾镜等其他方法。

孩子做碎石，要多算麻醉和随访两笔账

孩子做这个治疗，和成人有两点实际差别，决定之前要一并权衡。

第一笔是麻醉账。成人治疗时清醒着躺住就可以，孩子很难在敲击感下保持不动，定位一偏，冲击波就打不准。多数孩子每次治疗需要镇静或全身麻醉，治疗需要重复时，麻醉也要跟着重复。结石越大，需要复打的可能越高，这笔账要在第一次治疗前就和医生谈清总次数的大致预期。

第二笔是长期随访账。家长最担心肾还在长，会不会被打得长不大。现有数据偏安心：一项纳入 70 名儿童的研究，治疗时平均 6.5 岁，随访平均 5.2 年，最长 17.5 年，没有一人出现高血压或糖尿病，肾脏生长正常，1 例肾脏偏小的原因查明是结石梗阻。另一项 84 名儿童的前瞻随访里，肾小球滤过率在治疗后即刻有所下降，3 个月时回到治疗前水平。这类研究样本量都不大，随访最长不到 20 年，结论只能说目前未见生长受损，术后定期复查不能省。

红旗信号：出现这些情况立即就医

做完体外碎石后，出现下面任何一条，不要等复查日期：

• 发热超过 38 摄氏度，伴腰痛或寒战，提示碎块堵住尿路合并感染，处理原则见站内《结石堵住了还发烧，为什么医生说很危险、要急诊处理？》
• 腰痛突然明显加重，止痛药压不住，或尿量明显减少、完全排不出尿
• 血尿越来越深，出现大块血块，或伴头晕、乏力，要警惕肾血肿出血量偏大
• 孩子出现反复呕吐、精神差、尿量明显减少，当天就联系医院

复诊与随访：做完之后盯什么

1. 治疗后约 2 周做影像复查，看结石碎开没有、排净没有、有没有形成石街，复查项目见术后护理那一篇
2. 治疗后按医嘱复查血压、尿常规和肾功能，查肌酐与肾小球滤过率。打过多次，或本来就有高血压的人，这一项尤其要落实
3. 儿童多加一项随访内容：按儿童泌尿门诊的节奏复查肾脏超声、血压和尿检，同时留意身高与肾脏大小的记录，前后能对比
4. 结石排净后转入防复发随访，排出的碎块留一小块做成分分析，后续节奏见站内《结石治好后，多久复查一次》

最后落到一件具体的事上：治疗前把血压量好、把正在吃的抗凝和抗血小板药列全，交给医生看。这两件小事，比担心很多年以后的事更能决定这一次治疗伤不伤肾。

参考来源

• EAU 尿石症指南并发症汇总：体外冲击波碎石肉眼血尿约 17.2%、疼痛约 12.1%、石街约 4%、脓毒症约 0.15%；有症状肾血肿约 0.21%、无症状肾血肿约 1.2%；冲击波碎石与高血压、糖尿病的关系尚不明确，数据互相矛盾，无证据支持其造成长期不良后果
• EAU 与欧洲儿童泌尿外科学会儿童尿石症口径及儿童碎石综述：肾盂与输尿管上段清石率约 90%、下盏约 50% 到 62%；按结石大小分层清石率小于 1 厘米约 90%、1 到 2 厘米约 80%、超过 2 厘米约 60%
• 儿童与成人对照研究（单发、2 厘米以内肾及输尿管上段结石）：清石率儿童 84%、成人 87%，儿童每次平均冲击次数与能量均低于成人
• El-Nahas 等 BJU International 2012 儿童长期随访：70 名儿童，随访平均 5.2 年，无高血压与糖尿病新发，肾脏生长未受影响
• 儿童前瞻随访研究（84 名儿童，肾动态显像测肾小球滤过率）：治疗后即刻下降，3 个月回到治疗前水平，长期随访未见生长中肾脏受损