结石堵住了还发烧，为什么医生说很危险、要急诊处理？
结石堵住输尿管再合并发热，积在肾里的感染尿排不出去，细菌容易进入血液。这篇讲清只用抗生素为何不够、急诊为何先放支架或造瘘引流、结石为何要等感染控制后再处理。
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结石平时堵着，多数时候算的是肾功能的时间账。站内《结石堵住输尿管多久伤肾：梗阻的时间账》讲过，梗阻拖得越久，肾能挽回的余地越少。一旦堵住的同时发起烧，性质就变了。站内《发烧加腰痛，不只是感冒：急性肾盂肾炎为什么要在家扛不得》讲过发热加腰痛提示感染到了肾脏。这篇只讲两者叠在一起的情形：为什么医生会按急症处理，为什么第一步常常是引流，结石本身反而排在后面。
堵住加感染：肾里的压力把细菌推向全身
输尿管被结石堵住后，肾还在持续产生尿液，尿积在肾盂里排不出去，肾内压力随之升高。尿里如果本来就有细菌，这潭排不走的尿就成了细菌繁殖的地方。
压力升高还会带来第二个问题。肾脏血供丰富，高压之下，细菌和细菌产生的毒素更容易进入血液。感染一旦进入血液并引起全身反应，就发展为脓毒症，血压下降、意识变差，严重时多个器官一起出问题。EAU 指南把梗阻的集合系统出现感染列为需要紧急减压的情形，处理目标就是尽快把这潭感染尿放出去。
所以危险来自组合本身：有感染没有梗阻，抗生素随血流到达肾脏，尿也能把细菌冲走；有梗阻没有感染，可以按时间账限期处理；两者同时出现，药物到达受限，细菌又有了进入血液的通道，等待的代价按小时计算。
只吃抗生素，为什么常常压不住
不少人到急诊的第一反应是先打几天消炎针看看。梗阻合并感染时，这条路常常走不通，原因有三点：
- 梗阻上方的尿排不出来，细菌持续繁殖，感染源头一直留在体内
- 肾内压力高、局部血流受影响，抗生素到达感染部位的浓度打折扣
- 就算体温暂时退下来，堵的地方没有通，停药或药效过去后容易再次升起来
美国国家住院样本一项 31 万余人的分析显示，梗阻合并尿路感染的人里，引流拖到入院 2 天以后才做，住院死亡的比值比高出约 29%。没有做引流的人，结局更差。这组数字来自住院病例统计，个体风险差别很大，传递的信息只有一条：引流的时间点本身影响结局，越晚越不利。
急诊先做什么：先引流，结石晚一步处理
到了急诊，医生通常按下面的顺序推进，每一步都有明确目的：
- 先留尿培养和血培养，随后尽快用静脉抗生素。脓毒症国际指南要求，休克或感染可能性高时，抗生素理想情况下在识别后 1 小时内用上；没有休克时，也要在快速评估后 3 小时内用上
- 做超声或 CT，确认结石的位置、大小和积水程度，同时抽血看炎症指标、肌酐和乳酸
- 尽快引流梗阻的肾。办法有两种，效果总体相当，医生按当时的条件选一种：
- 输尿管支架：经膀胱镜把一根细管放到输尿管里，尿绕过结石流进膀胱
- 经皮肾造瘘：从腰部穿刺，把引流管直接放进肾盂，尿引到体外的袋子里
- 血压低或情况不稳时同步补液，必要时用升压药，并转入监护条件更好的病区
请注意第 3 步和取石的先后。急诊这一步只放管子引流，一般不在感染最重的时候强行碎石取石。碎石操作会进一步搅动感染尿，增加细菌进入血液的机会。等体温退了、感染指标往下走、全身情况稳住了，再安排输尿管镜或碎石处理结石，这才是完整的两步走。
哪些人进展更快，去急诊的门槛要更低
同样是梗阻合并发热，有些人从发热到全身感染的间隔更短：
- 糖尿病患者，血糖控制不佳时感染更重，症状有时反而不典型
- 只有一个肾的人，或两侧同时堵住的人，没有另一侧肾顶替，尿量会很快减少
- 孕妇，处理手段受限制，感染进展快
- 高龄、长期用免疫抑制药、正在接受肿瘤治疗的人，抵抗力低，发热反应可能迟钝
- 已经放着支架或造瘘管的人，管子堵了同样会形成梗阻，发热时要先想到引流不畅
这几类人出现腰痛加发热，不要先在家量一晚上体温再决定，直接去急诊，并主动告诉医生有结石、只有一个肾或管子在身上的情况。
红旗信号：出现这些情况立即就医
已知有结石，或这次腰痛已经查出结石，出现下面任何一条，立即去急诊，不要等门诊排队：
- 体温超过 38 摄氏度，伴腰痛、腰部胀痛或寒战发抖
- 体温反复升降，退烧药压下去几小时又升起来
- 尿量明显减少，或一整天几乎没有尿
- 精神变差、反应迟钝、呼吸变快，或头晕站不稳
- 腰痛加重同时恶心呕吐，药吃不进去、水喝不下
- 家中老人只有乏力和食欲下降，没有明显高热，同样要警惕
到急诊后有一件事请配合：尽量在用抗生素之前留好尿培养。用药之后再留，细菌可能培养不出来，后面选药就少了依据。
复诊与随访：引流之后还要走完几步
引流成功、体温退下来，只算走完第一步。出院前后要确认下面几件事：
- 结石的正式处理日期：医生会根据感染恢复情况安排碎石或取石，何时处理逐人不同，要在出院前谈定大致时间，不要自行无限期推迟
- 支架或造瘘管的去留：支架有拔除期限，造瘘管要按医嘱护理并观察引流量和颜色，引流突然变少或再次发热要提前回医院
- 复查项目：体温和炎症指标是否回到正常，肌酐是否回落，超声看积水是否消退
- 培养结果回看：尿培养和血培养的药敏结果出来后，医生可能调整抗生素种类，疗程要吃满或打满
- 结石处理完后做成分分析，结合代谢评估定饮水和饮食方案，减少下一颗结石堵住的机会
最后落到一件具体的事上：结石病史加发热加腰痛，这三个信息凑齐时，先去急诊把梗阻通开。结石可以晚几天取，感染尿在肾里多堵一晚，风险就多一分。
参考来源
- EAU 尿石症与泌尿系感染指南：梗阻的集合系统合并感染或脓毒症时需紧急减压，办法为输尿管支架或经皮肾造瘘，两者效果相当；结石的确定性处理推迟到感染和脓毒症控制之后
- Haas 等（J Urol 2020，美国国家住院样本 2010 到 2015 年，311100 人）：梗阻性结石合并尿路感染者，引流延迟到入院 2 天及以上，校正后住院死亡比值比 1.29，95% 置信区间 1.03 到 1.63
- Surviving Sepsis Campaign 2021 国际指南：脓毒性休克或脓毒症可能性高时，抗菌药物理想情况下在识别后 1 小时内开始；可能脓毒症且无休克时，快速评估后仍考虑感染的在 3 小时内开始；需要紧急控制感染源时应尽快实施