AUA/ASRM 男性不育指南解读：评估别只查女方，男方有一套标准路径

AUA 与 ASRM 联合发布的《Diagnosis and Treatment of Infertility in Men》于 2020 年发布，2024 年完成修订，是目前男方不育评估与处理的主要依据。其核心立场很明确：不育是夫妇双方的事，男方评估有独立的标准路径，不能等女方查完再回头补。

要点速览

• 规律无避孕性生活 12 个月未孕即应启动评估，夫妇双方同时进行
• 存在已知风险因素时提前评估，例如隐睾史、睾丸扭转、性腺毒性治疗史
• 男方初筛由三部分构成：生殖病史、体格检查、至少一次精液分析
• 精液分析异常者需要复测，两次结果结合临床判读，不凭单次结果下结论
• 内分泌评估有明确指征，基本项目为 FSH 与总睾酮，必要时再扩展
• 阴囊超声不作常规筛查，只在查体结论不明确或怀疑占位时使用
• 无精子症必须先分梗阻性与非梗阻性，两条路径的处理方向完全不同
• 重度少精子症与非梗阻性无精子症应做遗传学检测，包括染色体核型与 Y 染色体微缺失
• 备孕男性禁用外源性睾酮及其他雄激素制剂，会抑制精子发生

何时启动评估

指南沿用通行的不育定义：夫妇规律性生活、未采取避孕措施，12 个月未获得妊娠，即应开始评估。女方年龄偏大时，临床上通常不等满 12 个月。男方一侧的提前指征主要包括：

• 有隐睾、睾丸扭转、睾丸外伤或肿瘤病史
• 接受过化疗、放疗等可能损伤生精功能的治疗
• 青春期发育延迟或第二性征发育异常
• 有勃起、射精功能障碍，或性欲明显减退，既往精液检查已有异常

双方同时评估的价值在于分流效率：先完成男方初筛，可避免女方不必要的有创检查，也能尽早识别需要转诊的情况。

病史与查体要点

病史采集围绕一条主线：精子从产生、成熟到排出，任何一环的既往打击都要问到。

• 生育史：既往使伴侣受孕的情况，本次备孕时长，性生活频率与时机
• 发育与疾病史：青春期启动时间，隐睾及下降固定手术史，腮腺炎性睾丸炎、疝修补、输精管结扎、盆腔与腹膜后手术
• 药物与暴露：睾酮及雄激素制剂、非那雄胺、化疗药，职业性高温与化学暴露
• 性功能：勃起功能、射精情况，包括有无不射精或逆行射精的主诉

查体重点放在第二性征、阴囊内容物和输精管。睾丸体积与质地是判断生精功能状态的第一手信息，应常规测量记录；附睾有无增粗、结节，输精管是否可触及，精索静脉有无曲张团块，均需逐项确认。站立位加 Valsalva 动作有助于发现可触及的精索静脉曲张。

精液分析的判读与复测

精液分析是男方评估的实验室基石，但指南反复强调它的定位：它是一项筛查和分流工具，结果需结合病史与查体判读，不能单独作为生育力的判定书。

• 取样规范：禁欲时间、采集完整性、送检时限都会影响结果，报告单判读前先核对取样条件
• 单次异常必须复测：精液参数个体内波动大，异常结果须复测确认后再进入下一步评估
• 参考下限的用法：WHO 实验室手册给出的参考值是分布意义上的下限，低于下限提示需要进一步评估，不等于确诊不育；高于下限也不能保证自然受孕，具体数值以现行 WHO 手册与指南原文为准
• 报告要看整体：浓度、活力、形态、体积、pH 与液化情况综合判断；体积明显减少时要想到射精管梗阻、逆行射精或采集不全，精浆生化与射精后尿检可作补充

内分泌评估的指征与项目

激素检测不是每位不育男性的必查项，适用情形包括：

• 精子浓度显著降低
• 存在性功能障碍，尤其性欲减退、勃起功能障碍
• 查体或病史提示内分泌疾病征象，例如男性乳房发育、睾丸明显偏小

基本项目为血清 FSH 与总睾酮，睾酮取清晨样本。FSH 有助于区分原发性生精功能障碍与下丘脑垂体层面的问题；睾酮偏低时再加测 LH、泌乳素，必要时查雌二醇。先查基本盘，再决定是否扩展。

影像的边界

阴囊超声的定位是指南着墨较多的一处：超声是查体的补充，不取代查体。

• 不做常规筛查：查体已能明确的精索静脉曲张，不需要超声再证实一遍
• 查体不明确时使用：肥胖、阴囊紧缩致触诊受限，或触诊怀疑睾丸占位
• 亚临床精索静脉曲张仅靠超声发现、查体不可触及，这类情况不进入手术处理路径

经直肠超声只在怀疑射精管梗阻时考虑，例如精液量少且触诊输精管正常者。

无精子症的分流与遗传学检测

精液离心沉渣仍未见精子才能确认无精子症，且需复测。确认后第一步是分型，依据有三个维度：

• 射精量：明显减少提示梗阻在射精管层面或精囊发育问题
• FSH：显著升高多提示生精功能衰竭，即非梗阻性
• 睾丸体积与输精管触诊：体积正常、FSH 正常而输精管缺如或附睾饱满，指向梗阻性

梗阻性无精子症的处理围绕重建通道或手术取精展开；非梗阻性则以显微外科睾丸取精结合 ICSI 为主要路径，术前评估直接关系到取精成功机会的告知。

遗传学检测的指征，指南写得比较具体：

• 重度少精子症与非梗阻性无精子症：查染色体核型与 Y 染色体微缺失，结果影响取精预期与子代风险告知
• 先天性双侧输精管缺如：与 CFTR 基因变异相关，患者本人与伴侣均应接受遗传咨询和检测，关系到后代的囊性纤维化风险
• 检测结果异常者，转诊遗传咨询后再进入辅助生殖流程

精索静脉曲张的处理条件

指南对手术指征的表述是收敛的，需要同时满足几个条件：

• 夫妇有不育诉求
• 精索静脉曲张查体可触及，属于临床型
• 男方精液参数异常
• 女方生育力正常，或其因素存在可纠正方案

亚临床型不处理；精液参数正常者不因曲张本身手术。青少年精索静脉曲张另有一套评估逻辑，不直接套用成人框架。

备孕期用药红线

这是全篇最容易被忽视、后果又最直接的一条：外源性睾酮及其他雄激素制剂会经负反馈抑制促性腺激素分泌，进而抑制精子发生，严重时可致无精子症。备孕男性一律停用，包括以健身增肌为目的的非处方雄激素产品。

延伸的临床动作有两点。其一，主动追问健身补剂与来源不明的「男性保健」制剂，患者往往不把它们当药申报。其二，确有睾酮缺乏症状又在备孕的男性，方案需在专科评估下另行设计，不能直接给予外源性睾酮。停药后生精恢复需要时间，精液复查的间隔要向患者交代清楚。

辅助生殖时代的男科定位

ICSI 让重度男方因素也有了获得子代的路径，但指南的立场是：辅助生殖解决的是受精环节，男方评估的价值不因此缩减。

• 评估决定分流：哪些夫妇可先尝试针对病因的处理，哪些应直接进入辅助生殖，判断来自男方评估结果
• 评估关乎预后：显微取精的预期成功机会、遗传学异常的子代风险，都要在进入周期前告知
• 评估关乎男方自身健康：生精功能障碍有时是全身疾病的信号，睾丸肿瘤、内分泌疾病、遗传综合征都可能在不育评估中首次被发现，只盯着取精会漏掉

临床落地提示

1. 门诊首诊即安排男方初筛：病史、查体、精液分析三件套，不等女方检查结果
2. 精液报告先看取样条件再看数值，单次异常一律复测确认后才下结论
3. 睾丸体积逐例测量并记录，这是成本最低、信息量最大的查体项目
4. 激素只查有指征者：FSH 加总睾酮起步，结果出来再决定是否扩展
5. 无精子症先分型再谈方案；重度少精与非梗阻性无精子症的遗传学检测不要漏
6. 用药史单独追问睾酮与健身类雄激素产品，备孕者一律停用并交代恢复周期
7. 精索静脉曲张手术只做临床型合并精液异常者，超声报告上的曲张不单独构成手术指征

参考来源

• AUA 官网指南页：Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline（2020 年发布，2024 年修订）全文及推荐条目
• ASRM 相关委员会文件：男性不育的诊断性评估等配套意见
• WHO《人类精液检查与处理实验室手册》现行版本，精液参数参考分布以此为准

具体推荐的证据等级与适用条件以指南原文为准。

（本文为指南要点解读，不能替代指南原文与个体化判断。）