AUA 睾酮缺乏指南解读：诊断要两次晨间睾酮，治疗先问生育需求

一、导语

睾酮缺乏（testosterone deficiency）在门诊并不少见，问题往往出在两端：一端是仅凭一次化验值偏低就启动治疗，另一端是症状典型却从未规范评估。AUA《Evaluation and Management of Testosterone Deficiency》针对男性性腺功能减退的诊断、治疗前评估、治疗选择与随访监测给出了系统推荐，核心立场是严格确诊：症状与生化证据必须同时成立，安全性监测与疗效同等重要。

二、要点速览

• 诊断必须同时具备两条：存在性腺功能减退的症状或体征；两次不同清晨测定的总睾酮均低于 300 ng/dL
• 总睾酮不可靠时（如结合球蛋白异常）改用或加测游离睾酮
• 确诊后查 LH 与 FSH 以区分原发性与继发性；睾酮低而 LH 低或正常时加查泌乳素
• 治疗前完成血细胞比容、PSA 与前列腺评估，并常规询问生育需求
• 有生育需求的男性不用外源性睾酮，替代方案转专科处理
• 治疗期间监测睾酮水平、血细胞比容与 PSA；血细胞比容达到 54% 是暂停或调整治疗的界值
• TRAVERSE 试验显示睾酮凝胶在心血管高风险人群中主要心血管事件非劣效于安慰剂，但房颤、肺栓塞等事件数值上略多，FDA 已更新标签警示
• 无明确缺乏证据时，睾酮不用于改善精力或抗衰老目的

三、诊断：症状加两次晨间睾酮

AUA 指南对诊断的界定是双条件的。第一条是临床表现，包括性欲减退、勃起功能下降等性症状，以及乏力、情绪低落、体能下降、肌肉量减少等全身表现，体征方面可有睾丸体积缩小、体毛减少。单有症状不构成诊断，单有化验值低同样不构成诊断。

第二条是生化标准：总睾酮低于 300 ng/dL，且必须在两个不同的清晨分别采血确认。强调清晨采血，是因为睾酮清晨达峰、午后回落，非晨间血样容易得出假性偏低。强调两次测定，是因为单次结果易受睡眠、急性疾病等因素影响，重复测定可过滤一过性降低。常见误判多半源于拿着下午或急性病期间抽的化验单下诊断。

总睾酮也有失真的时候。肥胖、甲状腺疾病、肝病等因素可改变性激素结合球蛋白水平，使总睾酮不能真实反映雄激素状态，此时应加测游离睾酮；临界值附近的病例结合游离睾酮综合判读，比机械套用界值更稳妥。

确诊之后还要做病因分层。查 LH 与 FSH：睾酮低伴 LH、FSH 升高，提示睾丸本身的问题，属原发性；睾酮低而 LH 低或在正常范围，提示下丘脑垂体层面的问题，属继发性。继发性病例应加查泌乳素，以排除高泌乳素血症及垂体病变。这一区分直接决定处理路径，继发性患者可能还需垂体影像与内分泌评估。

四、治疗前评估与禁忌

启动治疗前，指南要求完成一组基线评估：

• 血细胞比容：睾酮可刺激红细胞生成，基线比容偏高者治疗后更容易出现红细胞增多，治疗前必须有基线值
• PSA 与前列腺评估：按年龄与风险分层完成 PSA 检测，必要时行直肠指检；存在前列腺癌风险信号者先处理前列腺问题，再谈替代治疗
• 生育需求询问：这是最容易被漏掉的一项。有生育需求的男性禁用外源性睾酮，因为外源性睾酮会通过负反馈抑制促性腺激素分泌，压制精子发生，可造成或加重不育。此类患者应转男科或生殖专科，采用不抑制精子发生的替代处理思路，具体方案属专科范畴
• 病史核查：未控制的心力衰竭、近期心血管事件、红细胞增多症、未评估的前列腺或乳腺病变等，需要先行处理或列为禁忌

评估的目的不只是筛禁忌，也为随访监测留对照：没有基线值，数值变化便无从判断是治疗影响还是原有趋势。

五、治疗与监测

确诊且无禁忌者，可选用注射剂、经皮凝胶、贴剂等剂型，结合患者偏好与随访便利性决定。治疗目标是把睾酮维持在生理范围中段，并观察症状是否改善。睾酮已达标而症状在合理疗程内毫无改善时，应重新审视诊断，避免一味加量。

监测项目按指南要求包括：

• 睾酮水平：治疗后复查，确认稳定在治疗范围中段，采血时间结合所用剂型的药代特点安排
• 血细胞比容：红细胞增多是睾酮治疗常见的不良反应，比容随治疗上升需要警惕。AUA 给出的处理界值是 54%：达到或超过这一水平，应暂停治疗或调整方案，待比容回落后重新评估
• PSA 随访：治疗期间按年龄与风险定期复查 PSA，异常升高时按前列腺评估路径处理，必要时暂停睾酮并进一步检查
• 症状与体征随访：性功能、精力等指标的变化，是判断治疗是否值得长期继续的依据

无明确缺乏证据时，睾酮不用于改善精力、抗衰老等目的：这类使用缺乏获益证据，却要承担红细胞增多等风险，不符合指南的推荐方向。

六、心血管安全性的证据现状

睾酮治疗与心血管风险的关系争论多年，早期观察性研究结论矛盾，长期缺乏大型随机对照证据。TRAVERSE 试验（2023 年发表于《新英格兰医学杂志》）是目前最具分量的一项研究：该试验纳入有心血管疾病或心血管高风险的性腺功能减退男性，比较睾酮凝胶与安慰剂，结果显示主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合终点）在睾酮组非劣效于安慰剂。

但非劣效不等于完全没有代价。TRAVERSE 中，睾酮组的心房颤动、肺栓塞等事件在数值上略高于安慰剂组。2025 年，FDA 据此更新了睾酮类产品的标签，调整了心血管风险的警示表述。临床落地上，对有心血管基础疾病者，睾酮治疗不再是绝对禁区，但启动前的评估与治疗中的监测仍不可省，问诊时主动覆盖房颤与静脉血栓栓塞病史。把 TRAVERSE 简化为睾酮对心血管完全安全，是对证据的误读。

七、临床落地提示

1. 化验单先看采血时间：非晨间血样的低睾酮先在清晨复查两次再下结论，病历同时写明症状与两次结果
2. 总睾酮处于临界区间或合并肥胖、甲状腺疾病时，加测游离睾酮再综合判断
3. LH、FSH 与泌乳素在确诊后一次开齐，先分原发与继发，再定处理路径
4. 治疗前基线三件套不能省：血细胞比容、PSA（结合前列腺评估）、生育需求询问
5. 有生育需求者直接转专科，不在门诊试用外源性睾酮观察
6. 随访固定复查睾酮、血细胞比容与 PSA；比容达到 54% 即暂停或调整
7. 合并心血管疾病者，治疗前问清房颤与血栓病史，并交代 TRAVERSE 非劣效结论的边界
8. 睾酮达标而症状无改善时停下来复核诊断，避免继续加量
9. 对以抗衰老、提精力为诉求且无缺乏证据者，明确说明不在指南推荐范围内

八、参考来源

• AUA 指南：《Evaluation and Management of Testosterone Deficiency》
• TRAVERSE 试验：Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men，2023 年发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）；FDA 于 2025 年据其结果更新睾酮类产品心血管风险标签表述

（本解读为要点梳理，具体决策以指南原文与患者个体情况为准。）