透析了还有尿，是不是说明肾还没全坏？残余肾功能怎么护？

开始透析以后，很多人发现自己每天还能排尿，有人一天还有大半瓶。随之而来的问题很直接：既然肾还能排尿，是不是说明肾还没有全坏，透析是不是可以少做。先把概念说清：透析后保留下来的自体肾功能，临床上叫残余肾功能。站内《透析是怎么回事》讲过透析何时开始、血透与腹透怎么选，这篇专门回答有尿意味着什么、这部分功能该怎么护。

有尿说明肾还剩一部分工作能力

残余肾功能指进入透析后，自己的肾仍然保留的那部分清除能力。它包含两件事，一件是排水，尿量就是最直观的表现；另一件是排毒，肾小球还在过滤一部分尿素、肌酐和钾、磷等物质。

有尿通常说明这部分能力还在，值得高兴。同时要把另一面说清：需要开始透析，本身说明单靠残余功能已经扛不住全身的毒素和水分负荷。残余功能是透析剂量之外的补充，它决定透析可以做得温和一些，却很少能单独替代透析。医生把残余功能算进总清除量里，再决定每周透析的次数和时长，这也是有人刚开始透析时每周只做 2 次的依据。

随着时间推移，残余功能多数会逐步下降，直到尿量很少甚至无尿。下降速度因人而异，原发病、血压、水分状态和透析方式都有影响。下降属于常见走向，保护的目标是让它降得慢一点，多保留一段时间。

残余功能怎么量，多少算有意义

最简单的指标是 24 小时尿量。把一整天的尿留全再计量，误差最小，只凭感觉估计往往偏高。KDOQI 指南提出，每天尿量超过 100 毫升就应视为有意义的残余功能，需要纳入透析剂量的计算。

光看尿量还不够，尿多不等于排毒多。正式评估要留 24 小时尿，测尿素清除率和肌酐清除率，再取两者的平均值估算残余肾小球滤过率。血液透析患者常用残余尿素清除率这项指标，数值达到 3 毫升每分钟左右、尿量保持在每天 500 毫升以上时，医生才可能考虑每周 2 次的增量透析方案。这类方案有明确的复测要求：

• 至少每 3 个月复测一次残余功能
• 尿量降到每天 500 毫升以下，或尿素清除率降到 1 毫升每分钟以下时，透析要加回每周 3 次
• 体重、血压、血钾和营养指标出现异常时，不等复测日期，提前评估

这部分功能为什么值得专门护

残余功能保留得久，好处落在几件具体事上。排水靠自己的肾完成一部分，两次透析之间体重涨得慢，需要超滤脱掉的水随之减少，透析中血压下降和抽筋的机会也会少一些。排钾、排磷多一份力量，饮食和饮水的限制可以相对放宽，生活质量的差别很实在。

预后数据同样支持认真保护。腹膜透析 CANUSA 研究的再分析纳入 680 人，结果显示，每周残余肾小球滤过率每多 5 升，死亡相对风险约低 12%；每天尿量每多 250 毫升，死亡相对风险约低 36%。这组数字来自腹透人群的观察性分析，提示的是关联，不能换算成某个人的具体预期，方向却很一致：残余功能留得越久，整体结局越有利。

日常保护，重点避开四类伤害

第一类是把身体里的水抽得太干。透析时超滤过快、透析中反复低血压、平时过度限水或腹泻脱水，都会让肾脏灌注不足，加速残余功能丢失。干体重定得是否合适要和透析团队反复核对，透析中出现头晕、冒冷汗要及时告诉医护。

第二类是伤肾的药物。常见的有：

• 布洛芬、双氯芬酸等消炎止痛药，自行长期服用风险最高
• 氨基糖苷类抗生素，需要使用时疗程尽量短，超过 3 周要格外谨慎
• 增强 CT 等检查用的造影剂，检查前主动说明自己在透析且仍有尿量

第三类是血压失控。血压长期偏高持续损伤残余肾单位，降压药的选择会影响保护效果。KDOQI 指南建议，有残余功能且需要降压时，优先考虑普利类或沙坦类药物。具体用哪一种、剂量多少，由透析医生结合血钾和血压决定，不要自行加用病友的药。

第四类是把利尿剂的作用想过头。大剂量袢利尿剂可以帮助维持尿量和水分平衡，减少对高糖腹透液或大超滤的依赖，它保住的是排水局面，目前证据并不支持它能直接保住肾小球滤过率。用不用、用多大剂量，听医生的安排，尿量减少时不要自己加倍服用。

出现这些情况立即就医

透析期间出现下面这些变化，不要等到下一次透析或复诊：

• 尿量在短时间内明显减少，同时体重快速上涨、气短、躺不平
• 心慌、乏力明显加重，可能与血钾异常有关
• 透析中或透析后反复头晕、血压过低，回家仍长时间缓不过来
• 发热伴腹透液浑浊，或内瘘部位红肿发热

就医时带上近期的尿量、体重和血压记录。残余功能的变化趋势，靠连续记录才能判断，单日波动说明不了问题。

复诊与随访

把残余功能纳入长期随访，节奏大致如下：

• 在家记录每天的尿量和体重，透析日再记透析前后的血压，复诊时一并带上
• 按透析团队安排定期留 24 小时尿复测残余功能，采用增量透析的人至少每 3 个月测一次
• 抽血复查血钾、血磷、血红蛋白和营养指标的节奏照旧，残余功能下降时透析剂量和药物方案要同步调整
• 每次新开药或做增强影像检查前，先说明自己仍有尿量、残余功能还在保护中

最后落到一件具体的事上：下次透析时把最近一周的尿量记录交给医生，请他确认残余功能有没有计入当前的透析处方。这一句话问出口，保护才算真正落进了治疗方案里。

参考来源

• NKF KDOQI 透析充分性与腹膜透析指南：每天尿量超过 100 毫升视为有意义的残余功能；残余肾小球滤过率按 24 小时尿素与肌酐清除率的平均值估算；有残余功能且需降压时优先考虑 ACEI 或 ARB 类药物
• CANUSA 研究再分析（腹膜透析 680 人）：每周残余肾小球滤过率每增加 5 升，死亡相对风险低 12%（95% CI 0.83 至 0.94）；每天尿量每增加 250 毫升，死亡相对风险低 36%（95% CI 0.51 至 0.80）
• 增量血液透析文献口径：残余尿素清除率约 3 毫升每分钟、尿量每天 500 毫升以上可考虑每周 2 次透析，至少每 3 个月复测，尿量低于 500 毫升或清除率低于 1 毫升每分钟时恢复每周 3 次
• 残余肾功能保护综述：避免容量不足与透析中低血压，袢利尿剂用于维持水分平衡，氨基糖苷类长期使用超过 3 周应避免