免疫治疗后甲状腺功能出问题了，还能继续打吗？

用上帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗这类免疫治疗后，复查单上甲状腺功能突然不对了，有人促甲状腺激素升高，有人先出现游离甲状腺素升高。站内《免疫治疗用药须知》把甲状腺异常列为最常见的内分泌反应，只用一段带过，这篇专门回答查出问题之后怎么办。先说结论：甲状腺这一项出问题，在免疫治疗的副作用里属于相对好处理的一类，多数人补上甲状腺激素、把指标调稳之后，免疫治疗可以继续，不需要因为甲功异常就停掉抗肿瘤治疗。

有多常见，一般什么时候出现

甲状腺功能异常是免疫检查点抑制剂最常见的内分泌副作用。一项汇总多项临床试验的系统综述里，甲状腺功能减退的发生率约为 6.6%，甲状腺功能亢进约为 2.9%；真实世界随访查得更勤，报告的比例更高。用伊匹木单抗联合 PD-1 抑制剂这类联合方案时，发生率比单药更高。

时间上有个大致规律，记住两个时间点就够用：

• 甲状腺毒症阶段多在开始治疗后 2 到 6 周出现，来得比较早
• 甲状腺功能减退多在治疗后约 12 周前后出现，也有晚到数月甚至停药后才出现的

所以治疗头几个月是重点观察期。没有症状不等于甲功正常，很多人是靠例行抽血先发现的，乏力、心慌这些感觉出现时指标已经偏了一段时间。

典型过程：先亢进，后减退

免疫治疗引起的甲状腺问题，多数走的是破坏性甲状腺炎这条路。免疫系统攻击甲状腺，腺体里存着的激素被一下子放进血液，先出现一段甲状腺毒症；存货放完，腺体又造不出足够的激素，接着转入甲状腺功能减退。两个阶段的表现正好相反：

• 毒症阶段：心慌、手抖、怕热、出汗多、体重下降、容易烦躁
• 减退阶段：乏力、怕冷、体重增加、便秘、反应变慢、皮肤干燥

也有人跳过第一阶段，直接查出甲减。毒症阶段通常持续数周，自己会过去，重点是每 2 到 3 周复查一次甲功，盯住它转入甲减的那个时间点，不要漏掉。如果亢进表现持续超过 6 周还没有回落，医生会让内分泌科进一步排查，看是不是合并了其他类型的甲状腺疾病。

还有一种情况要在看化验单时分清：促甲状腺激素低、游离甲状腺素也低，提示问题可能出在垂体，属于中枢性甲减，处理路径完全不同。遇到这种组合，医生会先评估肾上腺功能，再决定补激素的顺序，不要自己照着普通甲减的办法先吃左甲状腺素。

查出异常后，具体怎么处理

处理按阶段分开，原则不复杂：

• 毒症阶段症状轻：先观察，免疫治疗可以继续，不需要抗甲状腺药，因为这一阶段是激素被释放出来，腺体本身没有在多造激素
• 毒症阶段心慌、手抖明显：医生会加用 β 受体阻滞剂缓解症状，例如阿替洛尔或普萘洛尔，药名和剂量听医生的
• 转入甲减，有症状，或促甲状腺激素持续超过 10 mIU/L：开始口服左甲状腺素替代治疗
• 症状严重、生活明显受影响的少数情况：医生会先暂停免疫治疗，把激素补到位、症状回稳后再评估恢复

左甲状腺素开始吃以后，每 6 到 8 周复查一次促甲状腺激素，按结果调整剂量，目标是把指标调回参考范围。剂量稳定后，复查间隔拉长到每 6 到 12 个月一次，治疗期间仍按免疫治疗的监测节奏走。这类甲减多数需要长期服药，少数人甲状腺功能会自己恢复，医生复查时会一并判断，不要凭感觉自行停掉左甲状腺素。

有一件事不要做：不要自行吃糖皮质激素去压甲状腺的症状。破坏性甲状腺炎的毒症阶段用激素缩短不了病程，激素的用法在免疫相关副作用里按器官和分级单独定，甲状腺这一项的主力处理是观察、对症和替代治疗。

出现这些情况立即就医

甲状腺问题多数进展慢，但下面这些情况不要等到下次复诊：

• 心跳极快或心律不齐，伴胸痛、喘不上气
• 高热、大汗、烦躁不安或意识模糊
• 极度乏力、卧床起不来，或几天内迅速加重
• 持续剧烈头痛伴明显乏力，要想到垂体受累的可能
• 体重短期内大幅变化，同时心慌或怕冷的症状明显加重

就医时带上免疫治疗的用药记录，告诉接诊医生药名和最后一次输注时间。甲状腺副作用可以出现在停药之后，这段用药史要主动报出来。

复诊与随访

治疗期间的甲功监测是固定动作，按 ASCO 指南口径执行：

• 开始免疫治疗前，先查一次促甲状腺激素和游离甲状腺素，留作基线
• 治疗期间每 4 到 6 周复查一次，多数医院会把它并进每个周期的例行抽血
• 已经开始吃左甲状腺素的人，调药阶段每 6 到 8 周复查，稳定后每 6 到 12 个月复查
• 每次复诊把新出现的心慌、怕冷、乏力、体重变化记下来，连同化验单一起交给医生

把甲功管稳，靠的是按时抽血和按时吃药这两件小事。指标达标后，免疫治疗的原定节奏通常不受影响，后续的肿瘤复查仍按主管医生排定的计划走。

参考来源

• ASCO《接受免疫检查点抑制剂治疗患者免疫相关不良事件管理指南》更新版（J Clin Oncol. 2021）：甲状腺毒症与甲状腺功能减退的分级管理、每 4 到 6 周监测促甲状腺激素、促甲状腺激素持续超过 10 mIU/L 时替代治疗、调药期每 6 到 8 周复查口径
• 《免疫检查点抑制剂所致甲状腺功能障碍管理的最佳实践》（Eur Thyroid J. 2025）：临床试验汇总甲减约 6.6%、甲亢约 2.9%，毒症多在 2 到 6 周、甲减约在 12 周出现的典型病程，多数患者可继续免疫治疗口径