肌酐突然升高：急性肾损伤是怎么回事

体检或住院抽血，有人会碰到这样的结果：肌酐比上一次明显高了，医生说这是急性肾损伤。急性肾损伤指的是肾功能在短时间内急剧下降，时间短到以小时或天计算，化验上表现为血肌酐快速上升，不少人同时出现尿量减少。它是由多种原因引起的一组临床综合征，共同点是来得急。病因找到并及时去除之后，相当一部分人的肾功能可以恢复到原来的水平，少数会留下后遗问题，所以早发现、早处理很关键。

它和慢性肾脏病不一样

• 时间尺度：急性肾损伤在数小时到数天内发生，慢性肾脏病是数月到数年缓慢进展
• 可逆程度：急性肾损伤的病因去除后，肾功能常有恢复的机会；慢性肾脏病已经形成的损害难以逆转，治疗目标以延缓进展为主
• 处理重点：急性肾损伤先找诱因、除病因，慢性肾脏病重在长期管理
• 两者可以叠加：原本有慢性肾脏病的人，遇到感染、脱水等打击时更容易出现急性加重，肌酐在原有基础上再往上跳一截

原因分三大类

按问题发生的部位，原因习惯上分成三类。分类的意义在于顺着线索找病因，三类的处理方向并不相同。

肾前性：流到肾脏的血不够

这一类肾脏本身没有坏，只是灌注不足。常见情形有：

• 腹泻、呕吐、高热出汗，进食进水明显减少，身体里的有效血容量下降
• 消化道出血、创伤等造成的失血
• 心功能差，心脏泵出的血不够，肾脏分到的血流随之减少
• 血压骤降，比如严重感染时，或者降压过猛

处理核心是尽快恢复血容量、稳住血压，灌注跟上之后，肾功能往往能回升。

肾性：肾脏本身受了损伤

• 肾毒性药物：某些抗菌药、非甾体抗炎止痛药等可能直接损伤肾组织，用药期间出现肌酐升高，要想到这一条
• 造影剂：做增强 CT 等检查使用造影剂之后，少数人会出现造影剂相关的肾损伤，检查前评估肾功能、检查前后适当补水是常规的预防办法
• 严重感染：感染引发全身炎症反应时，肾脏常被连带损伤
• 肾小球疾病：肾小球肾炎等肾脏本身的疾病急性发作

这一类的关键是识别损伤来源，及时停用可疑药物，并针对具体病因治疗。

肾后性：尿排不出去，压力传回肾脏

尿液生成之后排不出去，压力一路传回肾脏，滤过随之下降。常见情形有：

• 结石堵住输尿管，尤其是双侧输尿管同时梗阻，或者独肾患者仅有的一侧被堵
• 前列腺增生导致尿潴留，膀胱长期胀满，压力向上波及肾脏
• 盆腔肿瘤等从外部压迫输尿管或尿道

这一类是泌尿外科最常接手的急性肾损伤，治疗核心就是解除梗阻：放输尿管支架、做肾造瘘引流，或者导尿解除潴留。尿流通畅之后，肌酐常常很快回落。

有哪些表现

• 早期常常没有不舒服，很多人是在抽血化验时才发现肌酐已经升高
• 尿量减少，喝水不少，尿却排不出多少
• 水肿，先出现在眼睑和脚踝，严重时全身浮肿
• 恶心、吃不下饭、乏力，整个人提不起精神
• 气短，活动后明显，严重时平躺都喘

表现和损伤程度并不完全平行，没有症状不能排除问题，化验才是主要依据。

处理原则：先找原因，再对因处理

• 尽快就诊，医生会结合病史、用药情况、尿量变化和超声等检查，判断属于哪一类
• 脱水引起的，先补液纠正容量不足
• 怀疑药物相关的，停用可疑的肾毒性药物，并把正在吃的全部药物如实告诉医生，包括保健品和自行购买的止痛药，由医生决定停哪些、换哪些
• 梗阻引起的，优先解除梗阻
• 少数病情严重的人，比如血钾过高、酸中毒明显、全身水肿合并气促，医生可能安排临时透析过渡，帮身体撑过最危险的阶段，给肾脏争取恢复时间
• 不要自行服用利尿剂，也不要用所谓利尿排毒的偏方，尿量少的原因各不相同，乱用药可能让损伤加重

恢复期：肌酐降了，随访不能停

急性肾损伤的恢复需要时间，出院不等于结束。按医生安排复查肌酐和尿量，看的是恢复的轨迹：是一路回落到原来的水平，还是停在某个数值不再改善。恢复不完全的人，日后发展成慢性肾脏病的机会更高，更需要规律随访。恢复期的饮水量和饮食按医生指导调整，不要因为尿量开始恢复就大量进补高蛋白食物，也不要自行服用各种补肾保健品。不要看到肌酐开始下降就自行停掉复查，恢复期也不要自行加用止痛药等可能伤肾的药物。

出现这些情况尽快就医

• 尿量持续减少，或者一整天几乎没有尿
• 下肢水肿快速加重，体重短期内明显上升
• 气促加重，夜间不能平卧睡觉
• 恶心呕吐明显，完全吃不下东西
• 意识模糊、嗜睡，或者明显的心慌胸闷

参考来源

• KDIGO 急性肾损伤临床实践指南
• 急性肾损伤诊断与治疗相关专家共识