血压总降不下来，查一查肾上腺：原发性醛固酮增多症

降压药吃了一种又加一种，血压还是稳不下来；或者年纪轻轻血压就高，化验单上血钾还偏低。遇到这种情况，医生会多想一步：这血压背后，会不会是肾上腺在作怪。有一种病叫原发性醛固酮增多症，肾上腺自己分泌了过多的醛固酮，把血压顶得居高不下。它属于可以查清原因的高血压，医学上归在继发性高血压里，找到它，治疗方向会完全不同。

醛固酮是干什么的

醛固酮是肾上腺分泌的一种激素，日常工作是替身体管住盐和水：

• 它让肾脏多回收钠，钠留住了，水也跟着留在体内
• 它同时让肾脏多排钾，钾从尿里流失

正常情况下，这套机制维持着血容量和血压的稳定。一旦醛固酮分泌过多，钠和水在体内潴留，血容量增加，血压随之升高；钾被过多排出，血钾就会掉下来。人会出现乏力、肌肉酸软，严重时还会影响心跳。

哪些情况要想到它

原发性醛固酮增多症常见的原因有两类：

• 单侧肾上腺长了腺瘤，腺瘤自己大量分泌醛固酮
• 双侧肾上腺增生，两侧组织整体分泌过多

少数患者属于其他罕见类型。出现下面这些线索时，值得往这个方向查一查：

• 年纪不大就出现高血压，或者发病年龄明显比家人早
• 同时吃几种降压药，血压仍然控制不好
• 化验血钾偏低，或者出现过莫名的乏力、腿脚酸软
• 夜尿明显增多，尿量也偏多
• 直系亲属里有人年轻时就高血压，或者确诊过同样的病

还有一条要特别说明：血钾正常，不能排除这个病。相当一部分患者血钾并不低，症状也只剩下血压高这一项。不要因为化验单上血钾正常，就把肾上腺这个方向提前划掉。

诊断要走三步

这个病的诊断分三步进行，每一步解决一个问题。

第一步是筛查。抽血查血浆醛固酮与肾素的比值，简称 ARR。醛固酮高、肾素被压得低，比值明显升高，就提示可能有问题。查这个比值之前，部分降压药会干扰结果，医生可能提前调整用药，患者不要自行停药换药。

第二步是确证。筛查阳性只是提示，还要再做专门的确证试验，确认醛固酮的分泌确实不受正常机制约束，才能正式下诊断。

第三步是分型。先做肾上腺 CT，看两侧肾上腺的形态，有没有腺瘤或者增生。CT 看形态还不够，必要时要做肾上腺静脉采血，分别取左右两侧肾上腺静脉的血，判断到底是哪一侧在过度分泌。分型这一步非常关键，因为单侧和双侧的治法完全不同。

顺带说一句，体检偶然发现肾上腺结节时，先看肾上腺意外瘤那篇把评估顺序弄清。同样是让血压降不下来的肾脏相关原因，还有肾动脉狭窄，问题出在给肾脏供血的动脉上，和这篇讲的激素问题是两条不同的路径，就诊时医生会一并排查。

治疗要看分型结果

分型明确之后，治疗方向就清楚了：

• 单侧腺瘤、身体条件适合手术的：做腹腔镜手术切除患侧肾上腺，这项手术由泌尿外科完成。术后血压常常明显改善，血钾恢复正常，部分人血压可以完全治愈，不必再吃降压药
• 双侧增生，或者不适合手术的：长期服用醛固酮受体拮抗剂类药物，例如螺内酯，把醛固酮的作用挡住，同时配合限盐饮食

具体选哪条路，要结合分型结果、年龄和整体身体状况，由医生和患者一起商量决定。

长期不处理，伤的不只是血压数字

醛固酮长期过多，高血压会持续损伤心脏、脑、肾脏和血管，这些损害是日积月累的，等出现症状时往往已经拖了很久。血钾长期偏低，会让人反复乏力，低得厉害时还可能引起心律问题。所以查清并处理这个病，目的不只是把血压计上的数字压下来，更是把心、脑、肾提前保护起来。

什么情况要尽快就医

出现下面这些情况，不要等到下次复诊，尽快去医院：

• 血压突然明显升高，同时伴有头痛、视物模糊
• 明显乏力，连抬手、走路都觉得没劲
• 心慌、心跳不齐，感觉心脏乱跳

这些表现可能提示血压急剧波动或者严重低钾，需要尽快处理。

最后落到复查上：已经在吃降压药的高血压患者，如果血压一直控制不稳，可以主动问医生一句，要不要查一查肾上腺和 ARR。确诊并治疗之后的患者，按医生约定的时间复查血压、血钾和肾功能，术后患者还要按泌尿外科的安排复查激素水平，确认分泌恢复正常。